Министр здравоохранения приказом от 25 сентября 2024 года внес изменения в правила организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями касательно периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований, сообщает Zakon.kz.
В частности, правила изложены в новой редакции.
Так, говорится, что динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями осуществляется для предупреждения осложнений, обострений заболеваний, их профилактики и проведения медицинской реабилитации в организациях здравоохранения, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, независимо от форм собственности по месту прикрепления к субъектам здравоохранения.
Динамическое наблюдение за лицами с хроническими заболеваниями осуществляется специалистами ПМСП и профильными специалистами в рамках ГОБМП или в системе ОСМС в соответствии со стандартами в области здравоохранения.
При этом лица с хроническими заболеваниями, подлежащие динамическому наблюдению, обеспечиваются лекарственными средствами в рамках амбулаторного лекарственного обеспечения (АЛО).
Также говорится, что хроники подлежат учету и дальнейшему динамическому наблюдению мультидисциплинарной группой (МДГ) согласно заключению врача ПМСП или консультативному заключению профильного специалиста (или согласно выписке из медицинской карты стационарного больного).
Специалисты, оказывающие динамическое наблюдение в организациях здравоохранения, ведут учетно-отчетную документацию.
Врач ПМСП проводит осмотр и оценку состояния впервые выявленных лиц с хроническими заболеваниями, подлежащих динамическому наблюдению перед постановкой на учет.
В зависимости от степени тяжести и течения заболевания динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями осуществляется профильным специалистом или врачом ПМСП:
- у профильного специалиста – при наличии осложнений и прогрессирования заболеваний с признаками декомпенсации;
- у врача ПМСП – при наличии компенсированного состояния, корректируемых осложнениях.
Периодичность осмотров врачом ПМСП, профильным специалистом, средним медицинским работником за лицами с хроническими заболеваниями, сроки наблюдения, минимальный объем и кратность диагностических исследований в рамках динамического наблюдения осуществляется:
- по перечню хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в организациях первичной медико-санитарной помощи;
- по перечню хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению на уровне консультативно-диагностической помощи (КДП);
- по перечню хронических заболеваний, подлежащих наблюдению профильными специалистами в рамках ГОБМП или в системе ОСМС.
В организациях здравоохранения на амбулаторном уровне создаются МДГ в составе разнопрофильных специалистов под руководством врача ПМСП или профильного специалиста для осуществления динамического наблюдения.
МДГ проводит оценку тяжести течения хронического заболевания пациента с целью определения дальнейшей тактики лечения и наблюдения.
Состав МДГ утверждается первыми руководителями организаций здравоохранения и включает специалистов для обеспечения комплексного и индивидуального подхода к оказанию медицинской помощи пациентам с хроническими заболеваниями:
- врач ПМСП;
- профильные специалисты в зависимости от характера заболевания пациента;
- медицинские сестры (участковой, расширенной практики, общей практики);
- психолог;
- социальный работник.
По представлению врача ПМСП или профильного специалиста МДГ не реже одного раза в квартал рассматривает пациентов с осложненным или атипичным течением хронического заболевания для определения дальнейшей тактики наблюдения и лечения.
При наличии показаний (ухудшение клинической картины, отрицательная динамика по лабораторным показателям, изменения в инструментальных обследованиях) обследование лиц с хроническими заболеваниями, подлежащих динамическому наблюдению, проводится свыше минимального объема и кратности диагностических исследований, указанных в приложениях правил согласно клиническим протоколам.
Динамическое наблюдение лиц с хроническими заболеваниями проводится в плановом порядке путем организации приема пациента профильным специалистом, врачом ПМСП, медицинской сестрой/братом, независимо от течения заболевания, с предварительно подготовленными результатами лабораторно-диагностических услуг для оценки состояния пациента и проведения необходимых коррекционных мероприятий (запланированный прием).
Для проведения запланированного приема медицинская сестра расширенной практики, медицинская сестра специализированная и участковая медицинская сестра осуществляет:
- запись пациентов на прием;
- оповещение и обзвон пациентов посредством телефонной связи, SMS-сообщения;
- подготовку пациента к запланированному приему путем назначения лабораторно-диагностических услуг;
- мониторинг прохождения назначенных лабораторно-диагностических услуг пациентом и выгрузку их результатов;
- первичную интерпретацию результатов лабораторно-диагностических услуг;
- предоставление результатов лабораторно-диагностических услуг врачу ПМСП или профильному специалисту.
На запланированном приеме медицинская сестра расширенной практики, медицинская сестра специализированная и участковая сестра проводит:
- сестринское обследование в пределах компетенции (субъективное обследование: сбор информации о состоянии здоровья пациента, жалобы, анамнез жизни, анамнез заболевания и идентификацию социальных и психологических рисков);
- объективный осмотр пациента (измерение пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, роста, веса, окружности талии, осмотр кожных покровов и видимых слизистых, включая осмотр стоп с определением тактильной и болевой чувствительности);
- установление сестринского диагноза и выполнение сестринских вмешательств в соответствии с классификатором сестринских диагнозов;
- внесение результатов запланированного приема в МИС;
- оценку результатов консультативных, лабораторных и диагностических исследований;
- выписку рецептов на лекарственные препараты для продолжения лечения согласно записи врача о назначении курса АЛО;
- организацию и контроль обучения пациента и членов семьи процедурам общего ухода и управлению заболеванием;
- направление к врачу ПМСП, профильному специалисту при наличии у пациента жалоб, патологических изменений согласно результатам
- лабораторно-диагностических услуг;
направление на прием социального работника или психолога при выявлении социальных и психологических рисков.
В рамках динамического наблюдения медицинская сестра расширенной практики, медицинская сестра специализированная и участковая медицинская сестра:
- проводит разъяснение пациенту по ведению дневника самоконтроля согласно индивидуальному плану динамического наблюдения и коррекции;
- проводит мониторинг выполнения пациентом индивидуального плана динамического наблюдения и коррекции, при необходимости вызывает пациента на запланированный прием.
На запланированном приеме врач ПМСП/профильный специалист проводят:
- опрос и осмотр пациента, включая идентификацию социальных и психологических рисков;
- оценку результатов лабораторно-диагностических исследований;
- составление индивидуального плана для вновь взятых пациентов;
- корректировку индивидуального плана немедикаментозного и медикаментозного лечения;
- изучение и анализ дневника самоконтроля пациента;
- назначение минимального объема обследования;
- дополнительные обследования согласно клиническим протоколам при наличии показаний;
- направление на стационарозамещающее или стационарное лечение при выявлении признаков обострения или прогрессирования заболевания,
- наличии показаний для круглосуточного медицинского наблюдения и лечения в стационарных условиях;
- направление на медицинскую реабилитацию;
- предоставление рекомендаций пациенту по профилактике и здоровому образу жизни;
- экспертизу временной нетрудоспособности, выдачу листа или справки о временной нетрудоспособности;
- оформление документов для направления на медико-социальную экспертизу (МСЭ);
- оформление медицинской документации в МИС. При отсутствии технической возможности оформляется в бумажном виде, с последующим внесением в МИС.
Социальный работник в рамках динамического наблюдения осуществляет:
- оценку социального статуса пациента, включая его жилищные условия, финансовое положение, доступ к услугам здравоохранения;
- поддержку пациентов по доступу к социальным и медицинским услугам, таким как программы по уходу за здоровьем на дому, социальная поддержка;
- совместно с пациентом и членами МДГ разработку плана лечения и реабилитации;
- поддержку пациентов в самоменеджменте по управлению собственным состоянием здоровья, включая работу с родственниками.
Психолог в рамках динамического наблюдения осуществляет:
- оценку психологического состояния пациентов;
- психологическую поддержку и консультирование пациентов, сталкивающихся с трудностями в связи с их заболеванием или лечением, в том числе для повышения приверженности пациентов к самоменеджменту;
- воспитание приверженности пациентов к здоровому поведению;
сотрудничество со специалистами в рамках МДГ для разработки комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов.
Снятие с динамического наблюдения лиц с хроническими заболеваниями осуществляется при:
- выздоровлении/улучшении состояния по критериям и срокам наблюдения;
- смене места прикрепления к организации ПМСП;
- неявке пациента на запланированный прием в течение срока более двух лет, при активном приглашении специалиста ПМСП, зарегистрированном в МИС;
- смерти пациента.
Динамическое наблюдение за лицами с хроническими заболеваниями проводится и в рамках программы управления заболеваниями (ПУЗ).
Лица с хроническими заболеваниями, подлежащие динамическому наблюдению, участвуют в ПУЗ по трем нозологиям: артериальная гипертензия, сахарный диабет второго типа, хроническая сердечная недостаточность.
Критериями для отбора пациентов, участвующих в ПУЗ являются:
- пациенты с первичной артериальной гипертензией (неосложненная);
- пациенты с сахарным диабетом второго типа (гликозилированный гемоглобин ≤ 7,0 %);
- пациенты с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) II-IV классов по NYHA с фракцией выброса менее 40% или с фракцией выброса более 40% и диастолической дисфункцией левого желудочка по данным эхокардиографии;
- пациенты с установленными во время скринингового исследования факторами риска (индекс массы тела более 30, курение, злоупотребление алкоголем, отягощенная наследственность, зафиксированный высокий уровень артериального давления).
Допускается участие пациентов в ПУЗ с несколькими заболеваниями, при условии соответствия критериям отбора.
Регистрацию пациента в ПУЗ осуществляет участковая медицинская сестра путем ввода данных в МИС.
Врач ПМСП или участковая медицинская сестра при каждом приеме заполняет контрольный лист ключевых данных пациента согласно клиническим протоколам, отражающий результаты объективного осмотра, дату и заключения консультаций врача общей практики, терапевта, профильных специалистов, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования и данные о коррекции медикаментозной терапии ПУЗ (карта наблюдения пациентов).
В КНП вводится информация о пациенте, данные объективного осмотра, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования. Участковая медицинская сестра вносит актуализированную информацию КНП в регистр ПУЗ.
На основе данных регистра пациентов ПУЗ врачом ПМСП не реже одного раза в квартал проводится разделение потоков пациентов на группы согласно их клиническим и поведенческим особенностям, определяющим статус пациента по клиническим характеристикам:
- оптимальная зона (зеленая зона) – при установлении показателей лабораторных исследований не выше верхней границы нормы;
субоптимальная (желтая зона) – при превышении показателей лабораторных исследований выше верхней границы нормы не более чем на 20%; - плохая (красная) зона – при превышении показателей клинико-лабораторных исследований выше верхней границы нормы более чем на 20%.
Согласно сегментации, врач ПМСП определяет кратность динамического наблюдения, лабораторных и инструментальных исследований, осмотры профильных специалистов.
Динамическое наблюдение осущестляется:
- участковой медицинской сестрой при нахождении пациента в оптимальной зоне путем запланированного обзвона, контроля и мониторинга самоменеджмента для поддержания нормальных показателей здоровья;
- врачом ПМСП при нахождении пациента в субоптимальной зоне динамическое наблюдение осуществляется до улучшения состояния здоровья пациента и достижения клинико-лабораторными показателями нормального уровня;
- врачом ПМСП совместно с профильным специалистом и другими членами МДГ при нахождении пациента в плохой зоне динамическое наблюдение проводится до улучшения состояния здоровья пациента и достижения клинико-лабораторными показателями нормального уровня.
При динамическом наблюдении лиц с хроническими заболеваниями в рамках ПУЗ врач ПМСП совместно с пациентом составляют индивидуальный план действий на короткий срок (не более двух недель), включающий объем физических нагрузок, режим питания, образ жизни, исключение вредных привычек.
Координатором ПУЗ в пределах участка организации ПМСП является врач ПМСП.
Медицинская сестра расширенной практики, медицинская сестра специализированная и участковая медицинская сестра в рамках ПУЗ согласно сегментации, осуществляет:
- организацию запланированного приема пациентов, участвующих в ПУЗ;
- обзвон и оповещение о дате и времени запланированного приема посредством телефонной связи, SMS-сообщения;
- подготовку пациента к запланированному приему;
- мониторинг прохождения назначенных лабораторно-диагностических услуг пациентом и выгрузку их результатов;
- сбор информации о состоянии здоровья пациента, жалоб, анамнеза жизни и анамнеза заболевания;
- осмотр пациента (измерение пульса, артериального давления, частоты дыхательных движений, роста, веса, окружности талии, осмотр кожных
- покровов и видимых слизистых, включая);
- осмотр стоп с определением тактильной и болевой чувствительности у пациентов с СД;
- проведение теста 6-минутной ходьбы у пациентов с хронической сердечной недостаточностью;
- установление сестринского диагноза в соответствии с классификатором сестринских исследований;
- выполнение сестринских вмешательств согласно установленному сестринскому диагнозу;
- мотивационное консультирование;
- поддержание обратной связи с пациентами;
- заполнение результатов приема в регистр ПУЗ и МИС.
Врач ПМСП в рамках ПУЗ осуществляет:
- осмотр и опрос пациента;
- оценку результатов диагностических исследований;
- обучение пациента самоменеджменту;
- постановку, коррекцию и оценку выполнения краткого индивидуального плана действий;
- мотивационное консультирование;
- проведение оценки эффективности проводимых мероприятий в составе МДГ.
Профильный специалист осуществляет корректировку индивидуального плана обследования и лечения.
В рамках ПУЗ социальный работник осуществляет:
- оценку социального статуса пациента, включая его жилищные условия, финансовое положение, доступ к услугам здравоохранения;
- поддержку пациентов по доступу к социальным и медицинским услугам, таким как программы по уходу за здоровьем на дому, социальная поддержка;
- совместно с пациентом и членами МДГ разработку плана лечения и реабилитации;
- организацию обзвона с приглашением на прием;
- поддержку пациентов в самоменеджменте по управлению собственным состоянием здоровья, включая работу с родственниками.
В рамках ПУЗ психолог осуществляет:
- оценку психологического состояния пациентов;
- психологическую поддержку и консультирование пациентов, сталкивающихся с трудностями в связи с их заболеванием или лечением, в том числе для повышения приверженности пациентов к самоменеджменту;
- воспитание приверженности пациентов к участию в мероприятиях Школы здоровья;
- сотрудничество со специалистами в рамках МДГ для разработки комплексного подхода к лечению и реабилитации пациентов.
Участие пациента в ПУЗ прекращается при развитии осложнений, не позволяющих управлять заболеваниями (достигать целевых значений согласно регистру ПУЗ) с использованием самоменеджмента, мотивационного консультирования, в том числе при отказе пациента.
Правилами также утвержден перечень хронических заболеваний, подлежащих динамическому наблюдению в организациях первичной медико-санитарной помощи; на уровне консультативно-диагностической помощи; в рамках ГОБМП или в системе ОСМС.
Приказ вводится в действие с 8 октября 2024 года.
